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药价和药费接受洗礼,我国药采价格步调有别

文章作者:奇幻城科技 上传时间:2019-12-23

2016年的医药市场仍然在延续“政策年”的强大气场,医改试点省份和城市增加、“两票制”、药品流通领域整治、分级诊疗制度推进、医保支付标准试点等政策深刻影响着医药市场。

8月18日讯,国办[2015]7号文件《国务院办公厅关于完善公立医院集中采购工作的指导意见》下发后,各省新一轮公立医院药品集中采购工作陆续启动,并在国卫计委[2015]70号文件《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》的督促下,全面付诸实施。

医药网4月11日讯 按照国务院机构改革方案,新组建的国家医疗保障局主要职责之一就是:制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。 这将预示着,从2001年公立医院正式实施药品集中招标采购开始至今已逾近18年的药品集中采购,将从卫计委彻底分出,由新组建的国家医疗保障局承担。 “规范药品流通秩序、降低药品费用”是药品集中招标采购政策制定的初衷,回顾2013年至今的药品集中采购路程,招采方式方法、特点模式的变迁,无疑对下一步药品集中采购具有一定的借鉴意义。 2013年——广东药交所竞价交易 2013年初,广东省卫生工作会议传出“拟在年内建成第三方平台进行药品交易”的消息,意在改善现有的药品集中招标采购制度。届时,政府不再直接参与管理,而是负责主导和监管,药品买卖双方将在政府给出的价格范围内,在第三方平台上实行竞价交易。 在规定的价格范围内,实行竞价交易,其实就是降价。果不其然,2013年9月13日,由广东省卫生厅等10部门联合签发的《广东省医疗机构药品交易相关办法》正式出台:商务标占据90分;每月竞价一次;按时进行出厂价报送;允许医疗机构自主联合进行团购……这种创建第三方药品电子交易平台,实行“在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监管”的药品交易新模式,对药品招标价格进行降价的倾向十分明显。 当时,有分析指出,重庆药交所更倾向于让市场决定价格:一方面,采取挂牌价与入市价的“价格双控”,防止医院高价采购和药企虚高挂牌;另一方面,针对不同厂家的产品制定不同的入市价,使其可以进入交易平台自由、公平地参与市场竞价。 据2017年相关数据统计,广东药交所平台上线4年以来,从月度竞价到后来的季度竞价,变化的是竞价周期,不变的是药品之间的价格竞争。自2013年平台上线以来,广东药交所共进行基药竞价交易34轮,交易总额为865.45亿元,非基药医保竞价交易22轮,交易总额1264.40亿元,议价交易总额494.41亿元。总交易额2600亿元,竞价交易平均降价率为9.31%,累计节约采购资金218.10亿元。 2014年——1118招标领航议价新风潮 2014年5月12日,2014年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案正式下发。与以往省级采购开展“基药标”“非基药标”不同的是,安徽继“双信封”“县级招标”屡次创新之后,此次招标目录为《安徽省公立医疗机构基本用药目录》,即招标范围为“基本用药”,而非“基本药物”。其他省份纷纷效仿,如浙江2014年下半年推出的《基层医疗卫生机构基本药物目录外常用药品清单采购目录》。 此次1118招标继续沿袭2012安徽县级模式。通过经济技术标淘汰部分产品,商务标划分为三个层次,每个层次综合得分最高者中标。限价参考不温不火:参考山东、河北、湖南、河南、湖北、陕西、江西及安徽县标中标价格。方案规定,符合《国家发展改革委定价范围内的低价药品清单》或《安徽省第一批廉价药品目录》以及相关规定的药品技术标入围后,直接挂网,医疗机构自行采购。 如果1118招标按此进行,就无非是省级招标的小创新,但令人意想不到的是,2015年2月6日,《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知(皖政〔2015〕16号)》正式公布。该通知明确要求:深化药品采购供应制度改革。实行药品、耗材、设备集中采购。坚持招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制等原则,全省集中招标,各地带量采购,及时配送到位,实行合同管理,全程严格监督。药品、耗材由全省统一招标确定生产企业和价格(可作为医保支付参考价),带量采购原则上以市为单位。 当年3月11日,安徽省医药集中采购平台发布《关于公布安徽省基本医疗药品限价》目录的通知》,内容大体是:根据《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》(皖政[2015]16号)等相关文件精神,现将按照2014年基本用药中标价、2012年县级医院药品中标价制订的《安徽省基本医疗保险药品限价目录》予以公布,请参照执行。 这个通知明确将安徽现行的中标品种、价格进行打包,这些品种将作为以市为单位的“16 1”带量采购的药品,这些价格(包括县标、1118招标)仍然不是最终的采购价或销售价,真正的价格需要在带量采购中产生。也就是说,折腾了大半年的1118招标,产生的仅仅是一个限价,而非采购价。 再后来,就是2015年轰轰烈烈的安徽“16 1”带量采购。而追根溯源,“省级入围、片区采购”的鼻祖从来就不是福建、江苏,而是安徽! 2015年——招标目录“为用而采” 2015年是药品招标政策大年,《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发〔2015〕70号)相继发布,各省招标动态令人眼花缭乱。 省级入围 在省级中标的基础上,一批医改试点城市(安徽全省带量采购、浙江宁波、浙江杭州、浙江温州)在省级药品集中采购平台上开展自行采购。同时,各地出台的药品招标规则发生了些许微妙的变化。很多地区对省级药品招标的表述由过去的“省级中标”改为“省级入围”,省级“评审入围”“确定入围”“限价挂网”“直接挂网”等说法替代了“省级中标”的说法。 2015年,药品招标目录的制定思路也发生了变化。以往,无论是省级招标还是县级招标,采购目录制定遵循的是“企业申报什么-招标基本就招什么-中标后医院根据临床实际再用什么”的思路。因此,招标采购目录五花八门,各种冷门的剂型、规格层出不穷,非医保药品高价挂网中标也是正常现象,招标过程和医院临床使用脱离。 从7号文及70号文开始,招标更看重医院的实际需求,从事药企投标的同行更加关注“实际使用量”“采购计划和预算”这些与以往截然不同的表述。2015年下半年,福建就要求各级医疗机构按“为用而采”的原则申报采购目录,评审专家委员会根据“按需而设”的原则及相关办法进行遴选,确定省级药品集中采购目录。 国管平台上线 2015年10月22日,“国家药品供应保障综合管理信息平台网站”正式开通,将集中展示药品集中采购政策、诚信记录等工作,国家药品价格谈判、国家招标定点生产等重要信息都将第一时间在网站上公布。年底,一份《关于公立医院药品集中采购工作中几个问题的补充通知》在业内流传,要求11月底必须完成新一轮药品集中采购工作,各省平台要在10月底前实现与国家药管平台互联互通,并采用全国统一的药品集中采购编码和药品基本数据库,实现数据共享。 国管平台上线,基本意味着所有公立医院的药品采购将会逐步纳入监控,以前企业“只做几个县、只做几个区、只做一个市不会影响大片江山”的做法已经行不通了。 异地联合招标采购 2015年12月,跨地区联合采购开始落地,医改试点城市福建三明和内蒙古乌海正式签署药品及医用耗材和检验试剂联合限价采购的协议,“以量换价、量价挂钩”,两市可优先采购对方同质价低的药品和医用耗材。随后,宁波加入了这一阵营。 2015年,“带量采购”开始实施,但落地情况令人担忧。除了上海实质性启动了第一批带量采购工作外,其他地区都有自己的无奈。广东每次报价前,医疗机构公布报量,企业报价。成交后,不少医院延迟发送订单合同,一拖再拖,企业实在等不起。而主管部门对医院发空单的行为,并无太多有效的约束。 2016年——抓大放小争议不断 2016年,全国各地招标普遍转换观念,抓大放小,量小、低价药等品种采取直接挂网方式,由医疗机构走向前台直接开展议价。这一初衷的设计无疑是美丽的,但现实是残酷的,比如广西! 2016年8月16日,广西壮族自治区卫计局正式下发《自治区卫生计生委关于做好新一轮药品分类采购工作的通知》(桂卫药政策发。其中,特别对直接挂网采购目录药品的议价办法和要求进行了规定与说明。9月下旬,广西南宁、贵港、百色等15个片区,纷纷以“医联体”“医疗机构”等形式,大张旗鼓地开展直接挂网产品采购议价。 但一个多月的议价过程并不顺利:议价时间随意调整,议价主体说合并就合并,采购目录说变就变,各片区议价主体的补充、延期,再次议价通知如高潮迭起、纷涌不断,但实际结果却只能说得上是“马马虎虎”。 同时,各省药招鼓励药企相互举报:福建的投诉、四川的举报、北京的质疑。当年,某华东省份在开展企业报价价格公示截止最后5分钟时,相关竞争厂家登陆系统争相上传举报对手价格的投诉材料,惨烈的投诉大战下,被投诉的药企心有不甘,开始无间道般的“反投诉”回击。 无论是举报还是申诉,招标部门的初衷无疑是希望投标企业在价格大战中符合市场要求,遵守市场规则,同时也符合新形势下,药招部门“提供平台,不做裁判员,只做陪审团”的角色转变,但从实际来看,最低价互相质疑也带来了价格的剧烈震荡与下降。 2017年——提高医疗机构参与度 2017年2月9日,国务院办公厅正式印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(业内称“《国十七条》”)。在完善药品采购机制方面,《国十七条》指出要“落实药品分类采购政策,按照公开透明、公平竞争的原则,科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。 “进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”有双重含义:一是省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化,开始从“价格决定者”向“价格干预者”的身份转变。二是随着各地“医联体”“医共体”“专科联盟”“采购集团”的出现,尤其是总额预付项目在各地推进实施,医疗机构议价主体地位将进一步提高,分类采购下的药品价格真正迎来了碎片化时代。 “二次议价”盛行 在这个背景下,“二次议价”在药品集中采购领域占据了“头版头条”。为了促进竞争,更有利于药品价格趋向合理,各地入市价制定和“二次议价”的依据、标准、程序、范围、周期和对象各异,各联合体或医疗机构先后开展议价竞价。其中,令人印象最深刻的当属江西各片区议价。 据某药企反映,当年7-8月开始的江西“二次议价”过程中,省直医院、抚州、吉安三个采购主体与该药企“二次议价”,专家第一次还价仅为企业报价的3~4折,而萍乡的专家第一次还价仅为企业报价的1.5~3折,此价格被戏称为“骨折降价”。虽然药企普遍反映最终的议价结果还比较理想,但总体来看,各省降价甚至大幅降价的主旋律已经势不可挡。 谈到“二次议价”,就必须要提到GPO。深圳、上海已经率先尝鲜,山东、湖北、广西等地也纷纷透露出开展GPO团购的想法。目前来看,深圳GPO参与药品购销环节,上海GPO则承担起议价平台的功能。从市场化充分竞争的角度来看,深沪两地的GPO还有很长的路要走。 此外,在省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得“二次议价”后,仍有少数极个别医院再次出面与供应商谈判,要求“二次议价”。此类“二次议价”仍是医院和医生收入分配方式扭曲而出现的以药补医,一方面药价仍然有较大的压缩空间,另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。 福建模式蛟龙出海 2017年,福建省药招堪称流量明星。该省在“三保合一”的基础上,将卫生计生部门的药品采购和物价部门的医疗价格管理职能并入医保,“药、价、保”三者联动,并以医保支付结算价为基础,推进药品采购改革,于当年大年初八神速地开展了历时18天的福建药品联合限价阳光采购。 联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购最高限价,鼓励医疗机构在平台挂网价格的基础上,与企业进行带量谈判议价。同时,创造性地设置了非竞争性目录和竞争性目录,并对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”(通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装)编制并按治疗性用药、辅助性用药及营养性用药区分药品属性,通过三轮谈判及竞价,产生4个价格(具体产品的最高销售限价、医保支付结算价、省级挂网价格、各片区“二次议价”确标价格),基本实现了降价目标。 2018年——医疗保障局接棒 随着2015年7号文及70号文的推进,整体来看,药品集采在保障药品供应、满足医疗机构临床需求、促进医药产业水平提升等方面有了明显进步,但仍然存在许多问题。此次由医疗保障局接手药品招标采购,一方面体现了“谁付费、谁操盘”,另一方面,也是在现实医保资金池的水平下,兼顾不同用药水平和产业情况,采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式,分层次合理补偿,实现相关利益最大化。 随着各地医保政策不断完善,以及伴随而来的医保资金吃紧,医保控费已经常态化。接下来,在医疗保障局接管药品招标的背景下,无论是药品集中采购方式还是医保支付方式,还会有不断探索与尝试,尤其是医保支付方面,预付制的加速推进将使医生的大处方、大治疗得到明显遏制。 任何事物的变化、前进与发展,总是充满着不确定因素。药品集中采购政策的实施与推进,同样是一项任重而道远的艰巨任务。它有利于优化进药渠道,强化市场竞争,促进医药产业结构调整,促使药品生产经营优胜劣汰。 无论如何,原来的卫计委、发改委、人社部在药品价格上呈现的三足鼎立态势已然不再,“二元定价”从今往后将正式归一统,新组建的医疗保障局将承担药品管理的职责。药品采购正式步入医保操盘新时代。 结语>>> 六年的药品集中采购,有成功、有经验、有总结、有遗憾、有泪水、有痛苦,但我们必须清楚,医药体制上的一切研究,迟早要面对公众和决策者,会转化为某种舆论和政策需求。也就是说,药价和药费接受检验。 当前,药品市场体系正处于不断完善的过程,从严审批新药和仿制药,加快仿制药一致性评价,保持药品质量均一性和价格可比性,药品价格信息系统正持续构建完善,一切正朝着更加美好的前景发展。前进的道路上不会一帆风顺,纵然断崖千尺、险滩密布、暗流汹涌,纵然沉疴顽疾、良药苦口,但前进的信念坚定,冰封终将融化,只要充分把握好事业前进节奏和韵律,不激不随,一张一弛,倾听各方声音,形成凝聚共识,春天,将不再遥远。

医药网7月31日讯 国家层面对招采“分类分层级”的引导方向愈发清晰。 “招标采购未来将按照诊疗需求,分类分层级进行改革完善。”国家卫健委相关负责人在2018全国药店周暨第13届中国制药工业百强年会上表示,按照以下几点原则进行分类分层招采: 对临床用量大、多家生产的产品,实行双信封带量采购; 对独家、专利产品,开展多方参与的国家谈判; 对妇儿、低价药、大输液、急救药品和用量小的药品,实行集中挂网直接采购; 对临床用量小市场短缺的药品,进行定点生产; 对麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、国家免疫规划疫苗、计划生育药品及中药饮片,按国家现行规定采购。 此外,国家将对用量大、金额占比高、竞争不充分的药品进行集中采购试点。同时,完善省级集中采购机构,逐渐往交易平台、服务平台和监督平台转变。 随着国家医保局成立,其将负责今后药械招采政策的制定,招采模式势必面临变革与完善。随着采购指引逐渐明晰,当前招采模式正在不断进行创新探索,并呈现出以下几大趋势: 一、抗癌药实行专项招采,价格将大幅下降 2017年医保药品目录准入谈判,赫赛汀、美罗华、万珂等15个疗效确切但价格较为昂贵的癌症治疗药品被纳入医保目录。据央视报道,国家医保局表示,将对已纳入医保目录的抗癌药开展专项招标采购,在充分考虑降税影响的基础上,通过市场竞争实现价格下降。 此外,国家医保局还将针对医保目录外的抗癌药开展准入谈判,与企业协商确定合理的价格后纳入目录范围,有效平衡患者临床需求、企业合理利润和基金承受能力。 点评 今年以来,国家多次部署落实抗癌药降价措施。5月,国家正式实行进口药品零关税。同时,财政部、海关总署、税务总局、国家药品监督管理局联合发布《关于抗癌药品增值税政策的通知》,对进口抗癌药品减按3%征收进口环节增值税。6月20日,国务院召开常务工作会议,重点部署如何落实抗癌药降价措施。 随着围绕抗癌药降价的各项政策落地,以量引导企业重新定价,正在推动抗癌药加快降价,各地陆续传来降价消息。 6月29日,湖北省药采平台公告称,辉瑞申请将其20种药品的采购价下调,降幅为3.4%~10.2%。7月2日,甘肃省药采平台发布公告,除辉瑞6款产品降价外,西安杨森的一款原研药达珂(注射用地西他滨,50mg)的采购价由10327.22元降到4996元,降幅高达51.6%。此后,陕西、北京、江苏等地相继发布进口药品的调价信息。 二、过一致性评价药品替代加速,向原研药发起挑战 目前,全国已有上海、陕西、江苏等十余个省市出台针对通过一致性评价药品的采购方案。其中,大部分省市采取直接挂网的方式,由医院与企业直接议价采购。 同时,一些地区配套出台利好政策。浙江指出,医疗机构在2018年底之前,可临时突破《处方管理办法》中有关使用药品“一品两规”的规定,增加采购使用通过一致性评价的药品。内蒙古则表示,通过一致性评价的仿制药与原研药列入同一竞价分组,保证通过一致性评价的仿制药与原研药平等竞争。 不过,一些地区也对通过一致性评价的仿制药价格提出“严格”要求。陕西要求以全国最低3省平均价与陕西现行挂网价的低值作为限价;广西表示以全国最低5省入围价的平均值作为挂网参考价;江苏、四川等省份则直接明确要求全国最低价。 点评 在鼓励支持仿制药发展的背景下,优质仿制药迎来市场先机。上海第三批带量采购公布的结果显示,21个品规中,除山德士的富马酸比索洛尔片及辛伐他汀片中标外,其余全为国产仿制药中标。上海此次纳入GQCE因素的评选方法和结果将成为其他地方的参考和借鉴。 随着仿制药一致性评价工作的推进,通过品种的名单还会陆续公布。无论是市场占有率争夺,还是价格间的竞争,通过一致性评价的仿制药均对原研药发起挑战。由于拥有性价比优势,优质国产仿制药替代进程加速,将迫使进口原研药降价或退出。 三、谈判药不纳入药占比考核,实现“以价换量” 国家药价谈判共经历两批:首批包括富马酸替诺福韦二吡呋酯、盐酸埃克替尼、盐酸吉非替尼3个产品;第二批共有36个药品谈判成功,价格平均降幅44%,最高达到70%。 2017年7月,人社部将36种谈判药品纳入了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围。随后,全国各省市陆续将谈判药品纳入医保乙类目录,大部分地区从2017年9月开始执行,其中一些省份采取直接挂网模式进行采购。 起初,由于医院受限于药占比考核、总额费用限制等原因,谈判药物的临床使用积极性不高。为了保障谈判药利好政策落地,各地相继出台配套措施。据华招网统计,截至目前约有20余个省份对谈判药品实行单独核算。重庆、安徽、广东、海南、宁夏、河南等地则发文表示,谈判药品不纳入药占比考核。 点评 自国家谈判药政策落地以来,基本实现了“以价换量”的效果。PDB样本数据、天风证券研报显示,2017年三季度开始,谈判药按照新的招标价采购。结果来看,大多数品种于2017年第四季度开始放量明显。由于各省市医保落地执行进度不一,预计2018年谈判品种的销量仍将维持高速增长。 此外,随着各地取消药占比考核限制,临床使用得到“松绑”,有利于谈判药物销量进一步大幅提升。 四、跨区域采购扩张,各地价格走向趋同 自国家明确鼓励省际跨区域联合采购以来,全国已涌现多个药品、耗材跨区域联合采购联盟,如三明联盟、京津冀耗材采购联盟、华东四省一市联盟、西部联盟、粤鄂联盟。 各联盟规模正在不断扩大。三明联盟成员总数已达到19个市、31个县、1个自治州、1盟。广东药交中心则自去年底与湖北签订“粤鄂联盟”协议后,表示将有意与湖南、上海、浙江开展跨省合作。 除了省际之间的联盟,省内各城市间的联盟采购也在加速探索。济南、青岛、威海三市成立了跨区域公立医院药品采购联合体并完成首次采购,这也是山东省首个跨区域采购联合体。 随着采购联盟规模不断扩大,影响力正日益增强。5月30日,京津冀三地通报了联合采购工作的完成情况。三地采购共涉及179家企业申报的32357条产品。价格降幅明显,按照六大类产品2016年三地历史采购总金额约53亿元测算,执行联合采购后,每年可为三地公立医院节约耗材采购费用超过8亿元,整体降幅达到15%。 济南、青岛、威海三市成立的跨区域公立医院药品采购联合体首次采购共议价成交71个产品,相比省挂网价降低21.3%,其中约80%的药品达到全国最低。 点评 跨区域联盟采购希望“以量换价”以争取到更低的价格,并通过价格信息共享实现价格联动。在行业专家看来,跨区域联合采购可以降低交易成本,有利于药价趋向合理化。同时,随着仿制药一致性评价的推进,优质厂家的跨区域市场逐渐形成,价格联动具备了现实意义。 此外,在医药市场走向优化整合的背景下,一致性评价的推进会导致全国用药情况走向趋同。随着越来越多的地区参与到跨区域联合采购中,企业更加重视价格保护策略,地区间的价格差异会慢慢消除,从而形成全国价格“一盘棋”的格局。 五、GPO成主流团购模式,应重视“保供应”目标 越来越多地区提出探索GPO采购。近日,广东肇庆继东莞后,宣布加入深圳GPO联合采购。日前,广州GPO试行采购方案也浮出水面。今年4月,广东省药品交易中心与佛山市人社局展开“省市共建”战略合作,依托广东省第三方药品电子交易平台建设“佛山专区”,由佛山市人社局组织公立医疗机构通过省平台集中采购。 目前,已有上海、深圳、广州推出并形成各具特色的GPO采购方案。其中,上海GPO运行至今已采购三批药品,包含集中采购招标中标药品、挂网采购药品和自费药品。深圳于2016年启动试点GPO,2017年共完成了两批招标工作。据深圳市卫计委发布的消息,GPO第二批目录采购的1159种药品,平均降幅为22.57%。 广州试行版GPO方案则提出将实行分类采购,主要包括直接挂网、集团谈判、竞价三种方式。在入市价规则上,广州要求,“直接挂网采购药品和第三方谈判品种以全国最低省级中标价为入市价。医保经办机构组织谈判品种和竞价采购药品以全国最低省级中标价的98%与广州药品集团采购平台上一采购周期成交价两者之间的低值作为入市价。广州药品集团采购平台上一采购周期无成交价的药品,入市价为全国最低省级中标价的98%。 点评 在业界看来,随着国家医保局成立,医保从被动给付走向战略性购买,将更广泛地推进谈判和团购。其中,GPO采购将作为团购的主流模式。 除上海、深圳、广州外,湖北、甘肃也提出鼓励支持GPO采购。深圳GPO的主导方全药网也表示,目前平台与全国多个城市的合作正深入推进,将立足深圳、辐射广东、走向全国。 不过,专家提醒,推行GPO采购需避免垄断和公平竞争的问题。GPO采购应以保供应为最重要的目标,在保供应、保质量的条件下再寻求价格的合理回归和控制。 六、医联体整合效应渐显,渠道下沉基层 按照国务院要求,2017年10月底前,所有三级公立医院参加医联体建设。梳理发现,目前全国已有20余个省份出台了关于医联体建设的相关政策。 现阶段医联体呈现出多种形式并存发展的态势,主要有四种模式:城市医疗联合体、医共体、专科医联体、远程医疗协作。其中,以深圳罗湖医疗集团、“安徽天长”医共体为代表模式。 今年以来,各地加速探索医联体模式的落地。1月,上海市印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》提出,医联体的组织形式可分为三种:区域性医联体(分为紧密型、松散型)、专科医联体和辐射型医联体。上海也表示将充分发挥医保对医联体建设的促进作用,探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式,完善和做实医保资金结余留用机制。 不久前,浙江省公布首批医共体试点名单,共有30个医共体,涉及173家医院。并于今年7月起,医共体开始执行药品耗材统一采购、统一支付。 点评 随着分级诊疗的推广,医联体效应逐步显现。医院用药市场结构发生改变,渠道下沉明显。同时,通过整合医院间的采购需求,医联体内的药品采购逐步形成统一。 对企业来说,入围医联体采购,有助于产品进入更大的市场。不过,医联体联合议价能力不容小觑,产品准入的难度正在加大。有专家建议,除了需在三级医院建立专业的循证医学学术基础以形成专家共识外,由于未来处方上量将来自基层,市场推广活动也应想办法在基层医院打开。

各省集采实施情况

此轮明显区别于2010年国办56号文件的特点是提出的分类采购主导思路,即分类采购、分层管理、分步实施。这是对前轮各省基药集中采购政策的改进和完善,在总体的规则上,既继承了较为成熟的“双信封”评标体系严谨和评审可量化的优点,也改进了省级市场下“单独货源供应”和追求最低价中标的极端方式,避免了市场断货或区域性垄断的风险,可以说是一种稳步推进药品集中采购的健康医改之路。但各地在贯彻和执行中如何因地制宜地制订地方政策,会引领市场走进不同的发展轨道。部分省份在新一轮集中采购方案的本土化制订和实施中,即出现了多元的变化现象,一些方法值得进一步商榷。

各省药品集中采购方案在2015年国办7号文件《国务院办公厅关于完善医院药品集中采购工作的指导意见》“分类采购、分层管理、分步实施”的采购原则指导下,作为医改的重头戏陆续出台,并逐步推进。但回望各省药品集采实施情况,仍然盲点多多。

上轮低价中标限价

此轮药品集中采购,各省基本贯彻了7号文“药品以降价为目标”的主旨。从已经完成及正在进行的山东、山西、湖北、福建、广西、四川等省对招标目录或挂网目录的限价规则看,首先多采取了参考全国最新一期最低几省中标均价或最低价、次低价等进行限价的规则。

新一轮集中采购的重头戏仍然是招标采购,即那些临床用量大、采购金额高、多家企业生产的竞争性基药和非专利药品,按照7号文件意见,此类产品主要采取“双信封”评标采购方式。各省在实际实施中,在竞价分组、质量层次划分、品种选择等方面不尽相同,各显地方特色,在中标入围数量的选择上,也有不同把握,总体上与7号文件方向基本保持一致。但部分省份,如已经完成招标的福建及在招标进行中的广西、云南、江西、山东等在制订限价规则时,本着继续降低药品价格的使命,把前几轮低价竞争的结果,甚至是恶意竞争的结果作为投标限价,把市场的想象空间压缩在上轮的阴影里。有的直接要求不允许超过正在执行中的各省最低价,有的以最低数省价格均价为限,还要控制好同品种不同规格之间的差比价。个别省份的规则,笔者至今也没能理解,譬如福建“双信封”品种在报价时制订以基准品为基础的差比价,不仅无法与国家制订的差比价方法对照,很多品规在其系统给出的公式里甚至能计算出负数。

二是对分类采购临床用量大、竞争企业多的招标目录产品,经技术标筛选后,同一竞争组内,只取最低报价和次低报价者作为中标企业,突出了价低优先的原则。即使是如山东未对挂网的临床用量小的产品进行限价,但也提出了放给地市或县等或医院联合体议价需要参考历史低中标价和实际交易价的建议。

7号文件规定:“对竞标价格明显偏低、可能存在质量和供应风险的药品,必须进行综合评估,避免恶性竞争。”降低药价可以,但凡事不能因噎废食,因为要降价,就不管企业产品的盈利了。降低药价要在公平的环境下推进,既然要通过“双信封”评审,在商务标评审中,同一个竞价组按由低到高选择中标企业和候选中标企业。本就是一种较为严格的招标控价方式,再套上一层上轮低价中标限价紧箍咒,甚至有的品种是恶意竞争导致的明显不合理价格,又如何体现招标的公正性?

另一大市场潮流即是以安徽、浙江、重庆为代表的地市级医疗机构联合体在上轮省级招标中标或挂网基础上的议价,针对基层用药或医保目录等不同品种,提出降价15%~40%不等的中标规则,直接逼退一大批基药生产企业。

低价药再限价

上海GPO及广东深圳GPO采购模式也源出上述试点省份,只是换了个含蓄的贡献点数的概念,把企业贡献出的利益奉献给联合体。比较残酷的是北京、浙江参考全国最低价动态调整,只要产品在其他地方出现更低价,不论什么原因,被投诉发现后,一定时间后强制性调整为最低价,否则视为弃标,同时,还要被京津冀联盟同化。

分类采购的另一个显着变化是对妇儿专科非专利、常用低价药等药品“实行直接挂网,由医院直接采购。”

最有声势的是福建“三明模式”的联合体二次议价、医保支付控费和“两票制”共同作用的全国最低价限价采购,在福建省标“无厘头”差比价(不同规格报价的差比价规则至今未查明理论依据)和强改低价药规则的霸王招标挂网下,进一步压缩药品价格的“水分”。“三明模式”被国家层面塑为典型,要求在全国范围推广,并迅速被全国46个地市学习,以三明限价为限价,实行“三明模式”同盟。

发改委推动药品价格改革,提出药品价格交由市场决定,并专门出台妇儿挂网及低价药挂网政策,对妇儿用药制订了价格的优惠政策,对低价药制订了化药日均费用不高于3元、中药不高于5元即可挂网销售的政策,具体交易价格与医疗机构议定。这明显是对低价药品保护释放的信号,也是调整医疗机构用药结构的重要措施。笔者一直认为,低价药、廉价药在医疗机构用药比例中占的比例上去了,整体的药品费用支出自然就下来了。

异曲同工,所有的药品集中采购方案都指向一个目标——降价。

多数省份在低价药政策出台后,也进行了省际挂网采购。但部分省份在实施集中采购方案时,对此类产品不但不予保护,还进行严格的价格压制。如福建省要求日均费用限制在1元内的药品允许挂网,黑龙江要求不高于六省前轮中标价;湖北要求不高于前轮基药中标价、不高于全国最低5省中标价格均价;浙江要求以全国最低价为限,最多不得上浮30%,还要进行以地市医疗联合体的二次议价;安徽也在挂网的基础上,以地市为单位大搞二次议价,降幅要求高达40%~60%不等。这种种限价政策,与药品价格放开、交由市场决定的价格改革方向有相背之处。降价不能像小胡同里赶猪直来直去,既然是分类采购,每个类别自应有不同的处理方式,一个限价政策把所有的菜都饨了,方法倒是简单,未免有点儿戏。

药价改革让市场说话

谈判药品受保护

真的达到降价的目的了吗?先不说专利、独家品种为一类的谈判效果如何,只说仍然是药品集中采购焦点的临床用量大的竞争性品种吧。大多数省份在招标目录的集中采购规则制订中,把临床用量大、竞争企业多的品种坚持用招标的方式集中采购,但在规则制订中,实行了质量分层或竞价分组方式,专利、原研、科技进步奖、首仿、通过国际认证、省长质量奖等各种可以作为层次划分标准的项目成为分层或分组的屏障线,作为第一、二层次产品与普通GMP企业区别分层或分组。

另外,分类采购对专利药品、独家生产药品等要求实行价格谈判,对部分短缺药品实行定点生产。国家层面对部分谈判药品试点并进行了公示,多数省份也出台了贯彻执行文件,但具体如何操作,很多省份还在观望或被动状态。与一些竞争充分、市场价格较为透明的普药、基药多头限制相比,反而在具体的采购方案中,将一些药品作为特殊层次划进了地方保护的竞价分组。

毫无疑问,最终的结果是第一或第二层次竞争对手少或没有竞争的成为价格的胜出者,招标反而成了这批品种的保护神。如一些省份的第一层次品种,一些企业的品种原本在市场没有参与过竞争,竞价记录也极少,但在分层划分机会来临后,未经过价格洗涤的部分产品以较高的价格上位,顿时成为热门。某省在招标品种的分组中,获得省级科技进步奖或质量奖的产品也列入特殊层次,并细分剂型为不同的竞价组,导致一些在其他省份无明显优势的企业产品立即成为引人眼热的议价品种。

现在有声音开始唱衰药品集中采购,认为药品集中采购实施了多年,但因为各地制订政策中那些变异的规则,很多该降的药品价格未降下来,如所谓原研、首仿及各种穿插到具体规则里的有保护措施的特权、特价药品。而那些已经降得没有利润、创造不出价值的大宗基药、普药产品,却反反复复被压到大舞台上斗来斗去,并作为降价的政绩到处炫耀云云。药品集中采购未能真正完成其使命,分类采购本来既是完善措施,也是淡化措施,但部分地方政府扯虎皮做大旗,拿着鸡毛当令箭,非要把权力发挥得淋漓尽致,以致于效果适得其反。

药品集中采购作为医改的先锋政策,其根本目标是什么?笔者认为:调整药品价格至合理价位,理顺医疗机构用药结构,控制医保费用合理支出才是其应该履行的义务。一些已经明显经过市场充分竞争、价格透明的普药、基药产品,不应再作为每轮招标的替死鬼。而打着原研、进口等旗号的外资、合资药物却被单独设立在一个质量层次或分组内,大赚医保的钱。还有低价药产品,国家出台调整医院用药结构、保护低价药的调控措施,但一些省份却故作无视状,仍然在不断督促地方或医疗机构联合议价再降价。

现在,医保支付、票税改革等措施开始在医改舞台上发挥越来越重要的作用,综合治理、多措并举或能切实促进医药事业的健康发展。

既然药品招标还不能全面承担合理调整药品价格的目的,是时候该分级诊疗、医保支付标准等医保控费措施出力了。政策是引导市场的,价格改革政策选择让市场说话,我们选择让支付标准调控。

业内传言,支付标准的出台会带来更大力度的降价。笔者认为,关键看降什么产品的价。药品价格合理调控到位才是王道,那些打着变相专利、原研、科技进步奖等擦边球赚钱的产品能通过统一标准把价格合理降下来,市场竞争充分的普药产品在合理的价格下在市场中竞争,而低价药给予政策保护得以合理生存的机会就算达到了目标。

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